患者命悬一线！荆门市人民医院多学科联合“赢生机”

文菲 0
呕血、昏迷，
又突发心脏骤停，
肝硬化导致胃底静脉曲张破裂，
出血不止……
血压仅60-70/40-50mmHg
（间断测不出）
血小板20×109/L左右
（正常值100-300×109/L）

……

各项指标显示其体内的血液正大量流失！
保守治疗效果欠佳且存在手术禁忌，
“真的没救了吗？”
急诊科、ICU、麻醉科、输血科、
消化内科、血管介入科、胃肠外科等
多学科联合救治，持续输血20000余毫升。
（相当于人体总血量的4倍）
大家心里只有一个信念：
“一定不能放弃，他还这么年轻啊！”

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   “还是张主任有办法，真是捡回了一条命……”6月30日，早早就收拾妥当的罗勇（化名）及家人正准备出院。回想起从刚入院时“命悬一线”，到多学科积极救治“不放弃”，谁也没想到“绝处逢生”的他正躺在病床上很悠闲。


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   刚刚过去的6月，对于43岁的罗勇来说，胃底静脉曲张破裂出血不止、又突发心脏骤停，可谓是到“鬼门关”走了一遭。
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危在旦夕
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消化道止血“迫在眉睫”


   罗勇是一名乙肝患者，数月前出现呕血、便血等不适症状，在外院确诊为“肝硬化失代偿期、食管胃底静脉曲张破裂”，并进行了食管静脉曲张套扎及硬化止血治疗，病情得到基本控制。


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   谁知好景不长，今年5月底出现发热、头晕乏力，到当地诊所输液治疗。6月1日，罗勇再次突然呕血500ml后一头栽倒在地（后自行苏醒），随后被120救护车送至荆门市人民医院，急诊科结合其病史初步判断为“食管胃底静脉曲张破裂出血”，便立即输血、抑酸、止血等紧急对症处理。


   然而，就在刚做完相关辅检后，心电监护仪响起了刺耳的报警声，罗勇的心电消失了，呼吸、心跳均为零！急诊科医护迅速进行心肺复苏、气管插管、机械通气，经近10分钟的抢救，罗勇恢复自主呼吸、心跳。


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▲急诊科救治（资料图）

   此时的罗勇已失血性休克，并陷入深昏迷状态，遂转入ICU。“迅速了解食管胃底静脉曲张情况，评估出血风险。”随后的胃镜证实出血主要来自胃底，因活动性出血至曲张静脉无法看清，且胃腔内充满大量积血。


   血压仅60-70/40-50mmHg（间断测不出）、血小板20×109/L左右（正常值100-300×109/L）……各项指标显示罗勇体内的血液正大量流失，积极纠正休克、凝血功能、输血等一系列措施只是暂时稳定病情，不能从根本上解决门静脉高压、消化道出血的问题，罗勇的处境非常危险。
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绝不放弃
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多学科联合“赢得生机”
   “当时出血量大而迅速，胃管引流、每次呕血都在数百毫升以上，病床边、地面上满是新鲜血液及血凝块，持续补充的血液同时又在流失。”荆门市人民医院ICU张臣臣医生回忆，急诊科、ICU、麻醉科、输血科、消化内科、血管介入科、胃肠外科等多学科联合（MDT）救治，大家心里只有一个信念：“一定不能放弃，他还这么年轻啊！”。


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▲救治过程中呕血（资料图）

   “食道胃底静脉曲张”是肝硬化伴门脉高压症的常见并发症，肝硬化导致血流受阻致门静脉压力持续升高，胃部、食管、肠道等消化道血管就会变形凸起曲张，如同一条条蜿蜒而伏的蚯蚓一样。其中，“食管胃底静脉曲张”破裂出血情况最为紧急，迅速进展为严重的失血性休克，且死亡率极高。


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▲一条条蜿蜒而伏的“蚯蚓样”静脉血管曲张（影像及示意图）


   6月2日，经过10余小时的大量输血、药物改善凝血功能等治疗，罗勇的生命体征稍显稳定。消化内科果断抓住这一“时间窗”，第二次行内镜下检查静脉曲张破裂情况，清理胃底大量红色血凝块，见有血液渗出便用数枚“钛夹”夹闭破口止血。


   然而，幸运并没有眷顾罗勇。“钛夹”夹闭未能完全止血，药物持续止血又无效，“食道胃底静脉曲张”破裂出血的首选——胃镜下曲张静脉套扎、硬化剂和组织胶注射等，外院先前治疗失败且已不宜再次实施。同时，血管介入科综合评估其上腹部及门静脉血管造影后，因其血管曲张严重、血管条件差，另一种急诊TIPS手术（经颈静脉肝内门静脉内支架分流术）也存在禁忌，无法有效开展。


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▲数十张输血单、20000ml血液为救治争取可能


   6000ml、10000ml、15000ml……大量输血及改善凝血功能也在持续，而出血又尚未停止，累计输血量已近20000ml，相当于将人体血量换了４遍。

“真的没救了吗？”
ICU张臣臣医生没有放弃，数次会同荆门市人民医院胃肠外科张小风评估进一步救治方案——药物及内科治疗不能止血，可考虑剖腹外科手术治疗。
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放手一搏
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患者的信任“锁定胜局”


   “综合考量罗勇的情况，靠输血维持已超过48小时，无法脱离呼吸机，随时有可能休克加重，进而引起多器官功能障碍死亡。外科手术所面临的风险更大，即便能耐受手术，但如果无法有效止血，病情也将继续恶化，甚至下不了手术台。”张小风表示，能否挽救生命，关键还是尽快止血。


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▲胃肠外科主任张小风带领团队查房，仔细观察、了解患者术后康复情况


   切除脾脏、食管胃底贲门周围血管断流结扎的“切脾断流术”方案正积极论证研判。

   张小风介绍，一方面因为切除增大的脾脏，能大大减少贲门周围的血流、同时增加汇入门静脉系统的血流和压力，从而改善肝硬化后肝脏功能。另一方面，在术中分别离断并结扎食管下段、胃底、贲门周围的曲张血管，这些曲张的分支血管因为没有分流血流通过，血管瘪了、曲张缓解了，有效彻底解决了出血部位的出血问题，止血的同时又可以预防食管胃底曲张静脉破裂再出血的风险。

   与此同时，张小风和家属积极沟通外科手术的利弊、风险。“张主任，您放心做手术，无论结果好坏我们都能接受！”罗勇家属信任的话语，让张小风及救治团队信心倍增，毅然选择放手一搏。


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▲术前CT示肝硬化、脾大（右图为切除的比正常大了3倍的脾脏）


   一场决定生死的救治手术在6月3日上午９点开始。切除梗阻、膨大３倍的脾脏，引流胃内血性液体、血凝块2000ml，食管、胃底、贲门及周围曲张血管一一离断、结扎……４个多小时后，出血情况得到有效控制，罗勇生命体征平稳，手术非常成功。
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   6月12日，罗勇神志清醒、脱离呼吸机辅助，成功度过了凝血功能关、感染关等重重考验，以100次/分钟、血压129/80mmHg等各项指标“优良”的状态，从待12天的ICU转入胃肠外科普通病房进一步康复治疗。


   6月30，罗勇顺利康复出院。


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给我一份信任，还您一身健康
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   这一整个月，从病危入院到持续的积极救治，从束手无策到迎难而上重获生机，家属和医护没有一个人选择放弃。“给我一份信任，还您一身健康”，在荆门市人民医院胃肠外科护士站前的玻璃上，这行字或许见证着“患者至上”的初心，医患之间流露的真诚与和谐。

来源：荆门市人民医院

编辑：菲菲

二审：黄韶光

三审：彭良银


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